Mortons metatarsalgi (Mortons neurom)

Diagnoskod enligt ICD-10: G58

Definition: Nervsmärta p.g.a. kompression av interdigitalnerv mellan två metatarsalben (oftast III och IV:e).
Mortons metatarsalgi
Orsak: Inklämningen sker ofta p.g.a. nedsjunket främre fotvalv, inklämningen kan ge upphov till ett neurom. Även hårt knutna skor kan ge samma bild. Kort hälsena med tendens till spetsfot ökar belastningen på framfoten och kan ge upphov till besvären.

Symtom: Smärta i främre delen av foten ut emot tårna vid belastning. Även känselnedsättning mellan tår kan förekomma.

Status: Ömhet vid palpation. Tinells tecken kan vara positivt. Sensibilitetsnedsättning kan förekomma interdigitalt. Ökad smärta vid kompression av foten från sidorna.

Differentialdiagnos: Stressfraktur, RA, vaskulit, neuropati, ischemi.

Behandling:

  • Skojusteringar, ofta hjälper det med en främre pelott alternativt helt inlägg.
  • Tryckvågsbehandling eller stötvågsbehandling (vi har goda erfarenheter med denna behandlingsform)
  • Stretching vid stram hälsena.
  • Kortisoninjektion kan prövas och upprepas en till två gånger
  • Hjälper inte dessa åtgärder – remiss ortoped för eventuell operation.

Akillestendinit, akillestendinos eller hälseneinflammation

Diagnoskod enligt ICD 10: M76.6

Orsak: Det finns flera orsaker till dessa besvär, exempelvis:

  • Överbelastning av senan.
  • Upprepade småtrauma.
  • Inflammation i underliggande slemsäck.
  • Tryck från illasittande sko.
  • Otränad individ med metabolt syndrom inklusive höjt kolesterol, där nedsatt blodcirkulation i artärer kan vara orsaken.
  • Akut “inflammation” efter överansträngning eller trauma (tendinit).
  • Kronisk “inflammation” vid långvarig, ensidig eller upprepad belastning (tendinos). Eventuellt finns här en bakomliggande partiell ruptur. Vid tendinos föreligger inte inflammation i senan, utan det handlar om degeneration efter mikrorupturer.
  • Kan även vara entesopati som del i spondylartrit.

Man bör komma ihåg att smärtskapande nerver finns fr.a. just utanför senan och inte inne i senan.

Symtom: Smärta vid belastning av hälsenan. Svullnad, ömhet och ibland knaster i senan (även kallat krepitationer) och stelhet fr.a. morgonstelhet. Ibland finns även vilovärk.

Status: Ömmande (vid palpation) förtjockning kring själva senan/senskidan. Smärta vid stående på tå. Vid peritendinit noteras krepitationer vid rörelse.

Differentialdiagnos: Underbenstrombos, gastrocnemiusruptur, hälseneruptur, entesopati vid spondartrit.

Behandling:

  • Tryckvågsbehandling eller stötvågsbehandling och om forskning gällande denna behandlingsform kan du läsa om HÄR, HÄR och HÄR
  • För idrottare gäller reducerad träningsmängd och träningsbelastning om den påverkar besvärsbilden.
  • Korrigering av utlösande faktorer såsom felställning av foten via lämpliga skoinlägg, ev. mjuka hälkuddar.
  • Icke-steroida antiinflammatoriska och smärtstillande läkemedel (NSAID).
  • Stretching av senan och anpassad styrketräning.
  • Klackförhöjning om 10 -20 mm (effektiv höjdskillnad mellan häl och framfot) kan till en början hjälpa till att avlasta senan.
  • Excentrisk vadmuskelträning är effektivt för icke- elitidrottare: Stå med främre delen av foten på en trappa, bänk eller motsvarande. Sänk långsamt ner kroppen (anspänning under samtidig förlängning av muskeln – “omvänd tåhävning”). Därefter hävs foten upp med hjälp av friska benet. Detta görs 3 x 15 gånger med rak knäled och lika många gånger med böjd, två gånger om dagen 7 dagar/vecka under 12 veckor. Träningen gör och får göra ont till en början. Stretching efter träning upplevs oftast lindrande. Symtomförbättring noteras oftast efter cirka 6 veckor, men träningen måste fortsätta även efter detta, d.v.s. upp till 6 månader. Hälsenebelastande fysisk aktivitet kan fortsätta under träningen. För icke- elitidrottare har nämnda träning i praktiken ersatt kirurgi.
  • För elitidrottare kan kirurgiska ingrepp ibland komma i fråga.

Hälsporre, plantar fasciit, plantarfasciepati

Diagnoskod enligt ICD-10: M72.2

Bakgrund: Plantarfascian (senspegeln under foten) belastas kontinuerligt vid gång, löpning etc. Vid tyngre eller upprepad ensidig belastning kan överbelastningsskada uppstå. En sådan skada är relativt vanligt förekommande och kan ge mycket besvär. Efter långdragen tung belastning eller efter upprepade småskador kan ett benutskott bildas från främre, nedre delen av hälbenet, även kallat calcaneous. Utskottet syns vid röntgenundersökning, varför tillståndet ofta benämns hälsporre. Hälsporre ses dock ibland hos friska individer vid röntgenundersökning och saknar därför patologisk värde. Denna förändring förekommer på röntgenbilder som ett tecken på en utläkt skada. Hälsporre är ingen diagnos i sig. Ofta ställs diagnosen plantar fasciit, även om det inte är bevisat att det handlar om en inflammationssjukdom.

Orsaker: Hård belastning kombinerat med dåliga skor, hårt underlag eller frekvent löpning/hopp på just hårt underlag kan leda till överbelastning med smärta som följd. Partiell bristning i plantarfascian vid fästet i calcaneus leder till smärta under hälen. Problemet oftare hos individer med låga fotvalv (pes planus) eller höga fotvalv (pes excavatus).

Symptom

  • Belastningssmärta och värk efter belastning.
  • Morgonstelhet kombinerad med relativt uttalad smärta vid första stegen på morgonen. Detta symtom är ofta uttalat och kan vara mycket besvärligt.
  • Mycket varierande symtomatologi från lättare obehag vid löpning till invalidiserande smärta som omöjliggör arbete och idrott.

Kliniska fynd

Klassisk anamnes samt distinkt tryckömhet vid plantarfascians infästning (oftast något mer medialt än rakt under hälen) på calcaneus alternativt diffus ömhet över plantarfascian. Utbredd ömhet är mindre vanligt.

Röntgenundersökning kan ibland göras för att utesluta stressfraktur i hälbenet. Detta är ett ganska ovanligt tillvägagångssätt. Denna undersökning visar ibland en klassisk hälsporre som är sekundär till inflammationen. Att en hälsporre påvisas bidrar dock inte till diagnosen i övrigt eller ändrar behandlingen.

Differentialdiagnoser

  • Stressfraktur
  • Entrapment av nerver medialt på hälen (N tibialis posterior och grenar från denna nerv. Dessa nervgrenar är ofta små, varför denna diagnos är svår att ställa).
  • Apofysit, som dock ger symtom längre bak i foten som regel.
  • Skada på hälkudden. Denna diagnos är svår att ställa kliniskt. Patienterna har då mer diffus smärta rakt under hälen.

Röntgen
Röntgenundersökning är inte nödvändig för att ställa diagnosen, utan den är framför allt klinisk. Ej heller behövs fördjupade undersökningar, såsom magnetkamera (MR) eller ultraljudsundersökning.

Behandlingsalternativ

  • Stötvågsbehandling (rESWT) har visat sig vara väldigt effektivt mot denna typ av besvär, och kan kombineras med annan konservativ behandling. Om detta kan du bl.a. läsa HÄR, HÄR och HÄR.
  • Stötdämpande skor kompletterade med avlastande inlägg.

Inläggen ska dels avlasta plantarfascians fäste, och dels korrigera höga respektive låga fotvalv, i fall då dessa förändringar föreligger.

  • Alternativ träning innebär att det skadeframkallande momentet minimeras och ersätts av annan träningsform – t ex ersätts asfaltlöpning med wet-westlöpning (aqua-jogging).

Därefter successiv återgång till önskad aktivitet med inlägg och vid behov också ändrad löpteknik (undvik löpning på tå).

  • Stretching efter aktivitet (korta tåböjarna) är viktigt.