I det dagliga mötet med patienter fattar klinikern en rad olika beslut som ska gynna patienten. Men hur vet man vilket beslut som är rätt? Hur man väljer att agera är oftast baserat på en blandning av vetenskapliga studier (ex. systematiska sammanställningar), läroböcker, fortbildningskurser, kommentarer från socialstyrelsen, och kryddat med en del ”intuition”. Evidensbaserad medicin (EBM) tar sin utgångspunkt i kliniska patientrelaterade frågeställningar, och inte det som forskarna råkar vara intresserade av.

Att arbeta evidensbaserat betyder att beslut fattas på grundlag av bästa tillgängliga kunskap integrerad med klinisk expertis samt varje patients unika förutsättningar och önskemål. Detta gör det möjligt för kliniker att tillämpa evidens i behandlingen av patienter.

Att utöva EBM innebär att:

  • Omvandla informationsbehov till frågor som kan besvaras;
  • Spåra den bästa kunskapen med maximal effektivitet;
  • Utvärdera litteraturen kritiskt avseende validitet och klinisk nytta;
  • Omsätta resultatet i din kliniska praxis.

Typer av studier

Evidens grundas på studier, och studier har en generell hierarki bland olika studiedesigns.

  • Systematisk granskning av randomiserade kontrollerade studier (RCT).
  • RCT.
  • Kontrollerade observationsstudier – kohort och fallstudier kontroll.
  • Okontrollerade observationsstudier – fallrapporter.

Hierarkin är dock beroende av vilken frågeställnig man vill utforska. Centrum för evidensbaserad medicin (CEBM) har nyligen publicerat en tabell för att identifiera de olika bevisen för olika typer av frågeställningar (t.ex. prognos, behandlingsförmåner)1, inkluderat:

  • För frågor om terapi eller behandling, är högsta möjliga nivå av evidens en systematisk genomgång eller metaanalys av RCT eller enskilda RCT.
  • För frågor om prognosen är den högsta möjliga nivå av evidens en systematisk genomgång av studier eller kohort studier.

Expertutlåtande ska inte förväxlas med personlig erfarenhet. Expertutlåtande är den lägsta godtagbara nivån av evidens, men i avsaknad av forskningsresultat, kan det vara den bästa tillgängliga guiden.

Systematisk granskning (Systematic review)

Den systemiska översikten är grundvalet i evidensbaserad medicin. En systematisk översikt berör en fokuserad klinisk fråga, använder en strikt metodik för att finna, granska och kvalitetsgradera relevanta studier vars resultat oftast sammanfattas kvantitativt i en metaanalys.

En välgjord systematisk översikt ger det bästa underlaget för att fatta beslut om riktlinjer för behandling av patienter men måste i det enskilda fallet tolkas i ljuset av klinisk erfarenhet och patientens preferenser.

Påtagligt många översikter berör ämnen i utkanten av skolmedicinen med oftast nedslående resultat vad gäller möjligheten att besvara frågan om effektivitet. Granskarna har oftast svårt att hitta några randomiserade och kontrollerade studier att basera sina slutsatser på. I dessa fall är det viktigt att hålla isär ”avsaknad av bevis” från ”bevis för avsaknad av effekt”.

Meta-analyser

Många systematiska översikter innehåller metaanalyser. Meta-analyser är en statistiska sammanfattningar av resultaten i oberoende studier. Genom att kombinera information från alla relevanta studier kan metaanalyser ge mer exakta uppskattningar av effekterna av den undersökta behandlingen än de som härrör från enskilda studier som ingår i en översyn.

RCT (Randomized controlled trial)

RCT, speciellt de med dubbel-blindad placebo kontroller, anses vara den gyllene standarden för klinisk forskning. Dessa studier fungerar mycket bra för utvärderingen av insatser, t.ex. läkemedelsprövningar, men det är mycket svårare för andra insatser, som att använda simulerad akupunktur eller simulerad manipulation som kontroll.

Kohort studier

Pricipiellt kan kohortstudier delas in i 2 typer. Antingen utgår undersökaren från 2 grupper där den ena gruppen, av omständigheter som undersökaren inte kan kontrollera, utsätts för en faktor som skall studeras (till exempel tobaksrökning eller högt kolesterol) och den andra gruppen inte utsätts för faktorn. Sedan undersöks vilka som utvecklar sjukdom under en viss tidsperiod.

Det andra sättet är att bland sjuka undersöka hur vanlig en viss faktor är, och sedan hos en kontrollgrupp studera hur vanlig faktorn är. Detta kallas fall-kontroll studie. En svaghet som ofta framhålls med fall-kontroll studien är ”recall bias” vilket betyder att den som är sjuk försöker komma ihåg vad som har hänt, medan den som är frisk inte tänker efter så noga.

Tvärsnittsstudier

En speciell variant av kohortstudier är tvärsnittsstudier, där både de faktorer som tros orsaka en viss sjukdom och sjukdomen studeras samtidigt. Det kan då vara svårt att reda ut vad som är orsak och verkan. Till exempel om sjuklighet är högre hos arbetslösa än dem som arbetar kan det vara svårt att avgöra om detta beror på att man blir sjuk av att vara arbetslös eller om de som är sjuka oftare blir arbetslösa.

Fall-studie

Undersökningsmetod i form av en detaljerad undersökning av ett enda fall eller några typfall som används för att nyansera, fördjupa och utveckla begrepp och teorier, och ibland även för att illustrera eller stärka hypoteser.

Ordlista:

Bias: Samlingsterm för alla typer av icke slumpmässiga fel i en studie, till exempel störfaktorer, fel i mätning av exponering och selektionsfel.

Placebo(effekt): (Förväntans effekt) den del av ett läkemedel eller behandlings verkan som inte beror på de faktiska verkande beståndsdelarna, utan som kan hänföras till patientens egna förväntningar på att medicinen eller behandlingen ska hjälpa denna att tillfriskna.

Gradering av evidens

  • Ia: systematisk översikt eller meta-analys av RCT.
  • Ib: Minst en RCT.
  • IIa: minst en väl utformad kontrollerad studie utan randomisering.
  • IIb: minst en väl utformad kvasi-experimentell studie, till exempel en kohortstudie.
  • III: väl utformade icke-experimentella deskriptiva studier, som jämförande studier, korrelation, fall-kontrollstudier och fallserier.
  • IV: expertrapporter utskott, yttranden och / eller klinisk erfarenhet av respekterade myndigheter2.

Gradering av evidens enligt GRADE system

Kod Kvalitet av evidens Definition
A Hög Ytterligare forskning kommer mycket osannolikt att förändra förtroendet för estimatet av effekten.

  • Flera högkvalitativa studier med konsekvent resultat
  • I speciella fall: En stor, hög kvalitets multicenterstudie
B Moderat Ytterligare forskning kommer sannolikt att få stor betydelse för vårt förtroende för estimatet av effekten, och kan ändra estimatet.

  • En hög kvalitet studie
  • Flera studier med viss begränsning
C Låg Ytterligare forskning kommer mycket sannolikt att ha stor betydelse för vårt förtroende för estimatet av effekten, och kommer sannolikt att ändra estimatet.

  • En eller flera studier med allvarlig begränsning
D Väldigt låg Ett estimat av effekten är mycket osäker.

  • Expertutlåtande
  • Inga direkta forskningsresultat
  • En eller flera studier med mycket allvarlig begränsning

Ref.